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买健康险未告知结节囊肿被拒赔?法院判决保险公司支付保险金5万余元

2024-05-15 08:36:34来源:福州晚报  作者:林春长

购买“健康医疗险”时,在投保人未对自身身体健康状况如实告知的情况下,保险公司经常以此为由拒赔。对于常见的结节、囊肿等疾病,投保时未告知,保险公司能不能因此拒赔呢?近日,鼓楼法院审结了一起健康保险合同纠纷案件。

2019年11月,张女士体检发现存在卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团。由于并无显著症状,张女士未进行手术治疗。

2020年4月,张女士投保了某保险公司的医疗险,保障项目包含恶性肿瘤医疗费用补偿200万元。保险条款约定,张女士应如实告知目前及过往未出现过恶性肿瘤、良性肿瘤(不包括子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢囊肿)等。若其健康状况与告知内容不符,保险公司有权拒绝承保;若发生保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任。张女士另签署了《投保人声明》,其健康状况符合要求,对保险合同中免除保险人责任的条款已充分理解并接受。

2020年9月,张女士因病住院,并确诊卵巢恶性肿瘤,随后,进行了手术治疗与化疗,共支付自费医疗费用5万余元。其间,张女士向保险公司申请理赔。2020年12月,保险公司以张女士在获得被保资格前,已患有与本次索赔疾病相关的既往症,该次事故所造成的损失属于责任免除范围为由拒赔。张女士随即将保险公司诉至鼓楼法院。

张女士体检报告上所载的结节囊肿是否属于既往症?保险公司能否以张女士未履行如实告知义务拒赔?

鼓楼法院经审理认为,张女士于2019年11月所患“卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团”性质并不明确,且无证据证明彼时张女士已出现了恶性肿瘤相关明显症状。在此情形下,不具有专业医学知识的一般普通谨慎人士难以就肿瘤性质及风险进行准确评估,要求其立即就性质未定的肿物进行手术治疗亦有违常理。若将确诊癌变前性质未明确的肿物均认定为既往症范畴,将不当减轻保险人责任,加重被保卵巢囊险人责任,不符合投保人的投保预期。因此,保险公司认为张女士在投保前患有既往症而拒赔,于法无据,亦有违公平。

此外,保险公司在向投保人询问时,在问卷中明确说明卵巢囊肿不属于应当告知的疾病。现保险公司再以此主张张女士未履行如实告知义务,于法无据。鼓楼法院判决保险公司支付张女士保险金5万余元。判决作出后,保险公司不服,提起上诉。二审法院驳回上诉,维持原判。(记者 林春长 通讯员 吕颖 叶培欣

【责任编辑:徐匆】
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